姓名

性别

学院

专业

班级

学号

联系电话

原上课班级（上课时间、项目、任课教师）

申请原因

校医室

审核意见

负责人签字：

盖章：

任课教师签字（重修者申请方需教师签名）

任课教师签字：

公共体育部审批

意见

负责人签字：

承 诺

本人保证所提供资料真实有效，绝不弄虚作假，如有造假，后果自负！

学生本人签字：

年 月 日

填写注意事项：

1、此表必须逐项完整填写、字迹清晰；

2、此表填写、签字完整后，附上厦门市三级甲等以上级别医院有效证明（原件及复印件）交至体育部办公室（体育馆306）备案调课；证明上注明：不能/避免剧烈运动+时长（比如：避免剧烈运动3个月）

3、此表应于上交期限内（申请时限以每学期的具体通知为准）上交，一式一份，逾期不再办理。